DNI/NIF:

Adreça:

Codi postal i població:

Telèfon:

Fax:

Correu electrònic:

Dades del vehicle a assegurar:
Tipus de vehicle:indiqui marca, model i any

Número de matrícula:

Valor:
euros

Companyia actual:

Té algun tipus de bonificació:
 SI tinc una bonificació del  %
 NO

Data de naixement del conductor habitual:

Data d'expedició del carnet:

En cas que agafi el vehicle un menor de 25 anys i amb menys de 2 anys de carnet, indiqui:
Data naixement: 
Data expedició carnet: 

Indiqui quina cobertura vol assegurar:
Esculli una opció... Tercers (1). Tercers amb vidres. Tercers amb vidres i robatori. Tercers amb vidres, robatori i incendi. Tot risc sense franquicia. Tot risc amb franquicia.